Al Comune di_________________________________________________
	Pratica edilizia ____________________
Del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo _______________________

□ SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L’AGIBILITÀ 
□ SCIA UNICA (segnalazione certificata per l’agibilità e altre segnalazioni/comunicazioni)

da compilare a cura del SUE/SUAP	
SUAP
 SUE	Indirizzo___________________________________________
PEC / Posta elettronica_______________________________		

SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L’AGIBILITA’

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________	
	
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

			

DICHIARAZIONI 										

SEZIONE A

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

RELATIVAMENTE A

 DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE(*)

UBICAZIONE DELL'IMMOBILE
	COMUNE DI 	C.A.P. |__|__|__|__|__|	
	indirizzo	n.°	
	SCALA	PIANO	INTERNO	
IDENTIFICATIVI  CATASTALI
	AGENZIA DEL TERRITORIO – UFFICIO PROVINCIALE DI	censito al catasto: 
 FABBRICATI           TERRENI          	
	foglio	mappale/li	sub	sez..urb.	
	foglio	mappale/li	sub1	sez..urb.2	
	foglio	mappale/li	sub1	sez..urb.2	

Destinazione d’uso______________________________________________________
                                                      (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

DICHIARA

che il titolo e/o comunicazione che ha legittimato l’intervento è il seguente (*):
_______________________prot./n._____________________ del ____/____/_______i

DICHIARA

□ che  la comunicazione di fine lavori  è stata già presentata prot./n.____________________  del ____/____/_______

Il titolare, consapevole inoltre che l'utilizzo delle costruzioni può essere iniziato dalla data di presentazione allo sportello unico della segnalazione corredata della documentazione e delle attestazioni di cui all’art 24 comma 5 del d.P.R. 380/2001 

PRESENTA

SCIA per:
□	l’agibilità relativa all’immobile oggetto dell’intervento  edilizio 
□	l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R. n. 380/2001)
□	l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001)

SCIA Unica per: 
□	l’agibilità  relativa all’immobile oggetto dell’intervento  edilizio 
□	l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R. n. 380/2001)
□	l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001)

in allegato alla SCIA presenta le altre segnalazioni, comunicazioni, attestazioni, asseverazioni e notifiche necessarie (indicate nel quadro riepilogativo allegato).

ED ALLEGA
□	SEZIONE B “Attestazione del direttore dei lavori o del professionista abilitato”, sottoscritta dal direttore dei lavori o tecnico abilitato 
□	le comunicazioni o segnalazioni di cui alla SEZIONE C “Soggetti Coinvolti” e alla SEZIONE D “Quadro Riepilogativo della documentazione allegata” debitamente firmate sia dal titolare che dal direttore dei lavori o tecnico abilitato 

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ild.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI 
O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO
(art. 24, comma 5, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

SEZIONE B

1- DATI DEL TECNICO	

La/Il sottoscritta/o in qualità di:

□	direttore dei lavori
□	professionista abilitato

Cognome e Nome________________________________________________________________________________
codice fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(I campi seguenti sono da compilare solo qualora i dati del direttore dei lavori o del professionista abilitato siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni riferiti all’immobile oggetto della presente segnalazione)

nato a_____________________________________prov.|__|__| stato______________________________________
nato il|__|__|__|__|__|__|__|__| 
residente in________________________________prov.|__|__| stato_______________________________________
indirizzo____________________________________________________n.______________C.A.P.|__|__|__|__|__|
con studio in___________________________________prov.|__|__|stato___________________________________
indirizzo____________________________________________________n.______________C.A.P.|__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio_________________________________di______________________al n.|__|__|__|__|__|
Telefono_________________________fax.____________________________cell._____________________________
posta elettronica certificata ________________________________________________________________________	

In qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo nell'immobile, consapevole di essere passibile di sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l'esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell' art. 19 della L. 241/90

ASSEVERA

□	l’agibilità relativa all’immobile  oggetto dell’intervento  edilizio di cui alla SEZIONE A
□	l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole porzioni della costruzione di cui alla SEZIONE A , purché funzionalmente autonomi, qualora siano state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione primaria relative all’intero intervento edilizio e siano state completate e collaudate le parti strutturali connesse, nonché collaudati e certificati gli impianti relativi alle parti comuni, condizioni previste dall’art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R. n. 380/2001. I singoli edifici o le singole porzioni della costruzione risultano puntualmente individuati nell’elaborato planimetrico allegato 
□	l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (U.I.) di cui alla SEZIONE A purché siano completate e collaudate le opere strutturali connesse, siano certificati gli impianti e siano completate le parti comuni e le opere di urbanizzazione primaria dichiarate funzionali rispetto all’edificio oggetto di agibilità parziale, condizioni previste dall’art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001. Le singole unità immobiliari risultano puntualmente individuate nell’elaborato planimetrico allegato
E 
la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, relativamente all’intervento oggetto del titolo edilizio/comunicazione, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente, nonché la conformità dell’opera al progetto presentato .
A TAL FINE ATTESTA

1) Sicurezza degli impianti			

che l’intervento:

□	1.1 non ha interessato gli impianti
□	1.2 ha interessato i seguenti impianti dotati della certificazione di seguito indicata

Subaltn. 	
Tipo di impianto	
Documento già depositato in Comune 	
Dichiarazione. 
di conformità (o di rispondenza) 	
Collaudo
(ove richiesto)	
Atto notorio (art. 6 DPR n. 392/1994)	

	
Elettrico	
pg	
     	

	

	
Radiotelevisivo ed elettronico 	
pg	
     	

	

	
Riscaldamento e/o climatizzazione	
pg	
     	

	

	
Idrico sanitario 	
pg	
     	

	

	
Trasporto e utilizzazione gas	
pg	
     	

	

	
Ascensore e montacarichi ecc…	
pg	
     	

	

	
Impianto protezione antincendio	
pg	
     	

	

	
Impianto protezione scariche atmosf.	
pg	
     	

	

	
Impianto linee vita (*)	
pg	
     	

	

	
Impianto_____	
pg	
     	

	

	

2) Sicurezza statica e sismica (*) 	

che l’intervento :

□	2.1 non ha interessato le strutture dell’edificio
□	2.2 ha interessato le strutture dell'edificio e pertanto:
□	2.2.1 si allega certificato di collaudo statico (previsto dal d.m. 14 settembre 2005, dal d.m. 14 gennaio 2008 e dall'art. 67 del d.P.R. n. 380/2001)
□	2.2.2 si comunicano gli estremi del certificato di collaudo statico, reperibile presso_____________________ con prot./n._____________________ del ____/____/_______
□	2.2.3 si allega la dichiarazione di regolare esecuzione per gli interventi di riparazione e per gli interventi locali sulle costruzioni esistenti, come definiti dalla normativa tecnica (prevista dall’art. 67, c. 8-bis del d.P.R. n. 380/2001) 
□	2.2.4 si comunicano gli estremi della dichiarazione di regolare esecuzione per gli interventi di riparazione e per gli interventi locali sulle costruzioni esistenti, come definiti dalla normativa tecnica, reperibile presso_____________________ con prot./n._____________________ del ____/____/_______
□	2.2.5 non si è proceduto al collaudo statico trattandosi di interventi strutturali minori non soggetti ad obbligo di collaudo (p.to 8.4.3 d.m. 14 gennaio 2008)

3) Prestazione energetica degli edifici (d.lgs. n. 192/2005) (*)

che l’intervento:
□	3.1 non è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica
□	3.2 è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica, e pertanto si allega attestato di qualificazione energetica (AQE) dell'edificio o dell'unità immobiliare, redatto da tecnico abilitato	

4)  Barriere architettoniche

che l’intervento:
□	4.1 non è soggetto alle prescrizioni sull'abbattimento delle barriere architettoniche di cui al d.P.R. n. 380/2001 e al d.m. 14 giugno 1989, n. 236 o della corrispondente normativa regionale
□	4.2 interessa un edificio privato ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989, e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi art.11 del d.m. n. 236/1989 e a quanto previsto nel titolo edilizio
□	4.3 interessa un edificio privato aperto al pubblico ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 82 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. 236/1989 e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell'art. 82, comma 4, del d.P.R. n. 380/2001.	

5) Documentazione catastale

che l’intervento:
□	5.1 non comporta variazione dell'iscrizione catastale
□	5.2 comporta variazione dell'iscrizione catastale e:
si comunicano gli estremi dell’avvenuta Dichiarazione di aggiornamento catastale  prot./n._____________________ del ____/____/_______	

6) Toponomastica

che l’intervento:
□	6.1 non comporta variazione di numerazione civica
□	6.2 comporta variazione di numerazione civica, e 
□	6.2.1 si allega richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica
□	6.2.2 si comunicano gli estremi della richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica, già presentata all'amministrazione comunale, prot./n._____________________ del ____/____/_______	

ALTRE SEGNALAZIONI E COMUNICAZIONI

7) Prevenzione incendi  

I lavori realizzati:
□ 7.1 non hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile e non è previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco, ai sensi del d.P.R. n. 151/2011, allegato I
□ 7.2 hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile ed è previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco e pertanto si allega SCIA, ai sensi dell'art. 4, comma 1, del d.P.R. n. 151/2011 	

8) Impianto di ascensori o montacarichi 

Con riferimento agli impianti di ascensori (o ai montacarichi o altro apparecchio di sollevamento rispondenti alla definizione di ascensore, al cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, non destinati ad un servizio pubblico di trasporto):
□ 8.1 la presente segnalazione ha il valore e gli effetti di comunicazione al Comune, o alla provincia autonoma competente, ai sensi dell’art. 12, commi 1, 2 e 2-bis, del d.P.R. n. 162/1999, come modificato dal d.P.R. n. 23/2017, ai fini dell’assegnazione all’impianto della matricola
□ 8.2 la comunicazione, presentata prima della segnalazione certificata di agibilità, è reperibile presso l'amministrazione comunale, prot./n.____________________  del ____/____/_______	

9) Dichiarazioni sul rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

         Luogo e Data                             	Il Professionista  Abilitato

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

Soggetti coinvolti	
SEZIONE C
1.	TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato l’intervento)

nato a                    _______________________         prov.   |__|__|      stato _____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	Stato	_____________________________	
Indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato l’intervento)

nato a                    _______________________         prov.   |__|__|      stato _____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	Stato	_____________________________	
Indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato l’intervento)

Data e luogo				                       				Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

SEZIONE D

Quadro Riepilogativo della documentazione	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L’AGIBILITA’	
ATTI ALLEGATI 
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura/delega 	-	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Solo se la segnalazione non è sottoscritta con firma digitale e in assenza di procura.	
	Copia di elaborato planimetrico, del progetto ed eventuali varianti, depositato in Comune con individuazione delle opere parzialmente concluse	-	Sempre obbligatorio in caso di SCIA di agibilità parziale e/o agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole porzioni della costruzione o singole unità immobiliari	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALL’ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO 	
	Dichiarazione di conformità degli impianti o dichiarazione di rispondenza, ex art. 7 d.m.  n. 37/2008	1)	Se l’intervento ha comportato installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Certificato di collaudo ove previsto, degli impianti installati (art. 9 d.m. n. 37/2008)	1)		
	Certificato di collaudo statico o dichiarazione di regolare esecuzione	2)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica ai sensi dell’art. 67 del d.P.R. n. 380/2001	
	Attestato di qualificazione energetica (AQE)	3)	Se l’intervento è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica dell’edificio o dell’unità immobiliare ai sensi dell’art. 6 del d.lgs n. 192/2005	
	Documentazione necessaria per l’assegnazione o aggiornamento di numerazione civica	6)		
ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)

ATTI ALLEGATI
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011 per le attività indicate nell’allegato I	7)	In caso di presentazione contestuale di SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore segnalazione presentata	-	Ove prevista	

	                                                                                                                                                       Il/I Dichiarante/i